冠状病毒的肠道感染：SARS-CoV-2是否可经粪-口途径传播？

《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）在线发表新加坡作者的一篇评论，文中指出，考虑到SARS-CoV和MERS-CoV均可经粪便排出的证据，以及它们在有利于粪-口途径传播的条件下仍能保持存活的能力，推测SARS-CoV-2病毒也可能通过粪-口途径传播。

2019年底，一种新型冠状病毒——严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）的出现令这一时期非比寻常。这种病毒导致2019冠状病毒病（COVID-19）在中国武汉爆发。在本文撰写之际，SARS-CoV-2（之前也称为2019-nCoV）已传播至全球超过26个国家。根据WHO在2020年2月17日发布的第28份COVID-19情况通报，目前已有超过71,000例确诊病例，其中至少有1,770例死亡病例。

冠状病毒是一类具有包膜的单链RNA病毒，分为四个主要属。其中，SARS-CoV-2与严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoV）在基因组序列比对中具有82%的相似度[1]，并且两者都属于冠状病毒家族的β属[2]。人类冠状病毒中的SARS-CoV病毒和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV），均已被报道会引起人类的呼吸道症状和肠道症状。 在2002年至2003年间爆发的严重急性呼吸系统综合征（SARS）中，有16%-73%的SARS患者在疾病过程中会出现腹泻的症状，且通常出现在发病的第一周内[3]。在患者病程的第五天才可从其粪便中检出SARS-CoV的RNA。

此后，粪便标本中该病毒RNA检出的阳性比例便开始逐渐增加，并于发病后的第11天达到顶峰。随后，即使在发病的30天后，仍可在一小部分患者的粪便中找到该病毒的RNA[4]。目前研究认为，SARS-CoV感染人类胃肠道的机制是其通过细胞表面的血管紧张素转换酶2（ACE2）受体实现的[2]。 在2012年MERS-CoV感染爆发的早期，有四分之一的MERS-CoV感染患者在就诊时报告出现了腹泻或腹痛等胃肠道症状[5]。一些患者在发生更为严重的呼吸道症状之前，早期表现为同时出现发热和胃肠道症状[6]。

Corman及其同事的研究发现，可以从14.6%的MERS-CoV感染患者的粪便样本中检测到MERS-CoV的病毒RNA[7]。体外研究表明，MERS-CoV可能通过二肽基肽酶4受体感染人原代肠上皮细胞，并在其中复制[8]。而体内研究显示，MERS-CoV感染首先表现为小肠的炎症和上皮病变，随后会出现肺部炎症和脑部感染[8]。上述结果表明，MERS-CoV患者的肺部感染是继发于肠道感染的。 在武汉的早期报道中，2%-10%的COVID-19感染患者出现了胃肠道症状，例如腹泻、腹痛和呕吐[9,10]。

与不需要重症监护的COVID-19感染患者相比，被转入重症监护病房中的COVID-19感染患者曾发生过腹痛的频率更高，并且有10%的COVID-19感染患者在发烧和呼吸道症状出现前的1-2天出现过腹泻和恶心的症状[9]。据报道，已在美国一位患者的粪便中检测到SARS-CoV-2的病毒RNA[11]。ACE2受体的结合亲和力是决定病毒感染能力的最重要因素之一。结构预测分析显示，SARS-CoV-2不仅使用ACE2作为感染宿主的受体，而且其对ACE2s受体的利用效率远比2003年SARS-CoV病毒株高（但其利用效率不如2002年的SARS-CoV病毒株）[2]。 现有数据表明，SARS-CoV和MERS-CoV在有利于粪-口途径传播的环境条件下是可以存活的。研究显示，在北京两家收治SARS患者的医院污水中检测到了SARS-CoV 的病毒RNA[12]。

在另一项实验中发现，若将SARS-CoV接种到从医院获得的污水中，维持在4°C的条件下，该病毒14天内均具有传染性，但若是维持在20°C条件下，该病毒的传染性仅可持续2天[12]。 SARS-CoV在干燥条件下最多可存活2周，而在22-25°C和40-50%的相对湿度下则可保持5天的活力，此后该病毒的感染能力便开始逐渐降低[13]。如果是在38°C和80-90%的相对湿度下，SARS-CoV的活力在24小时后便开始下降[13]。MERS-CoV在低温、低湿的条件下是有活力的。该病毒可在20°C和40%的相对湿度下在不同物体的表面上存活48小时，但如果是在30°C和80%的相对湿度条件下，则只能存活8小时[14]。目前，仍然没有关于SARS-CoV-2病毒存活能力的数据报道。 SARS-CoV和MERS-CoV在各种条件下的生存能力以及它们在环境中的持久存在表明，冠状病毒有可能通过接触或被污染的媒介进行传播。SARS-CoV和MERS-CoV均可在低温和低湿的条件下生存[12-14]。尽管直接飞沫传播是冠状病毒重要的传播途径，但是粪便排泄、环境污染和其他污染物也有可能促进病毒的传播。考虑到SARS-CoV和MERS-CoV均可经粪便排出的证据，以及它们在有利于粪-口途径传播的条件下仍能保持存活的能力，推测SARS-CoV-2病毒也可能通过此途径进行传播。 SARS-CoV-2存在经粪-口途径传播的可能，这应当引起人们的重视，特别是在卫生条件差的地区。冠状病毒对含乙醇的杀菌剂及含氯或漂白剂的消毒剂敏感[15]。

在处理冠状病毒感染患者的粪便时，必须采取严格的防控措施，并且还应对医院的污水进行适当的消毒。应该向公众强调以正确的方式且多次进行手部清洁的重要性。 后续在关于“SARS-CoV-2是否可经粪-口途径进行传播”的研究中，应当包括相关环境研究的内容，以明确该病毒是否可在粪便中存活，从而为粪-口传播途径提供有力的证据。此外，还应对粪便中SARS-CoV-2的肠道感染和分泌机制进行研究，以探究粪便中SARS-CoV-2病毒RNA的浓度是否与疾病的严重程度和胃肠道症状的有无相关。同样，还应调查SARS- CoV-2病毒RNA是否可在潜伏期或恢复期COVID-19患者的粪便中检出。